書式：Ｗ－１       
　　　　　　　　　　                                         受付番号： No.                 

                                                             受 付 日： 　　　年　　月　　日

福祉心理士（准福祉心理士）資格認定申請書

                                                                             年     月　　　日

日本福祉心理学会　理事長殿

                                        申請者氏名（自筆署名）                           印　

                                         日本福祉心理学会会員番号　　　　　　　　　　　　　　　
　
申 請 類 型
該当する類型欄に○をご記入ください	卒業・修了した学校(学部・学科等)名	
	Ａ類型		
	Ｂ類型		
	Ｃ類型		
	Ｄ類型		
	Ｅ類型		
	Ｆ類型		

                                                         　　年　　　月　　　日生	
	　〒　　　－	
住 所
	 自宅電話：　　　　－　　　　－　　　　　　携帯電話：　　　　－        －	
	自宅Fax：         －　　　　－            E-mail：	
　＊申請時に本学会の会員ではない方は、入会申込を行ったうえで、会員番号欄は「入会審査中」とご記入ください。
＊払込金受領証のコピーを裏面に貼付してください。
　　　＊年号はすべて西暦でご記入ください。

書式：Ｗ－２                                                  受付番号： No.                 
履　    歴　    書

      　　　　年     月　　　日

写　真

   縦×横
  3×2.5cm

氏　　名                                                        
                                                                        ローマ字                                                        
生年月日             年       月       日生  	
住　　所      〒                                               

所属機関名                                             職名            
                                                                                             
所属機関住所　〒                                                          

所属機関電話                              

 

  学 歴

  (高校卒業
 からの学歴を
 記入して
 ください)

       年　　月		
	
       年　　月		
	
       年　　月		
	
       年　　月		
	
       年　　月		

主な職歴

	     機 関 名               　職 名・分掌名	
	
       年　　月
～     年　　月	

	
       年　　月
～     年　　月	

	
       年　　月
～     年　　月	

	
       年　　月
～     年　　月	

 備　考	改姓年月日及び旧姓     　　　  年　　　月        改姓（旧姓　　　　　　　　　）	
主な社会活動・表彰等

	
＊年号はすべて西暦でご記入ください。

書式：ＡＥＦ－１                                              受付番号： No.                 

年     月　　　日 

福祉心理学関係単位修得申告書（指定科目）

                                                   氏　名                                    

  「福祉心理士(准福祉心理士)」の資格認定の審査申請にあたり、それぞれの単位修得証明書に基づき、私が単位を修得した授業・研修科目名を以下のとおり、自己申告いたします。
領   域	単  位  修  得  科  目  名	担当教員名	単位数	
基礎科目				
				
心理学関係科目		

		

		

		

	

	

	

	
	
社会福祉学関係科目				

	

	

	

			

合計単位数		
＊科目名は教育機関ごとに異なる場合があるので、内容が該当していると考えられる場合には
シラバスを添付してください。
＊年号はすべて西暦でご記入ください。
書式：Ｂ－１  　                                               受付番号： No.                 

年     月　　　日 

福祉心理学関係単位修得申告書

                                                   氏　名                                    

  「福祉心理士」の資格認定の審査申請にあたり、それぞれの単位修得証明書に基づき、私が単位を修得した授業・研修科目名を以下のとおり、自己申告いたします。
領　　域	単位修得科目名	担当教員･講師名	単位数	
「 心 理 学 」	

			
「福祉心理学」もしくは
「臨床心理学」	

「 社 会 福 祉 学 」	

			
「 心 理 検 査 法 」	

			
「カウンセリング」もしくは
「心理療法」	

｢発達心理｣もしくは「児童心理」もしくは「障害者の心理」もしくは「高齢者の心理」	

「社会福祉援助技術」	

			
＊科目名は教育機関ごとに異なる場合があるので、内容が該当していると考えられる場合には
シラバスを添付してください。
＊年号はすべて西暦でご記入ください。

書式：BC－１                                                 受付番号： No.                 

福祉心理学に関する専門的実務経験の実績証明書

年     月　 　日現在
日本福祉心理学会　理事長殿

                                                申請者氏名					　　

                                                所属（実践当時）				　　

                                                職名（実践当時）				　　

１．福祉心理学に関する実務を行った期間：
年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日まで（　　　　）ヶ月間

２．毎週の日数：　毎週（　　　　）日

３．対象者の年齢・人数：

４．実施した機関・場所：

５．その内容の概要：

６．発表したことがあれば論文・レポート題目名、掲載誌、出版年、巻、号、ページ

  貴学会「福祉心理士」資格認定の申請において、上記の申請者の作成した内容に関して、事実であることを証明いたします。

                                                機関名
                                                
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
                                                
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　名

                                                氏　名                                    印

＊年号はすべて西暦でご記入ください。

書式：D－１                                                 受付番号： No.                 

在職・授業担当証明書

年     月　　　日
日本福祉心理学会　理事長殿

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記の者は、　　　　年　　　月　　　日より現在まで（　　　　　年　　　　　ヶ月間）

本機関に在職し、下記のように福祉心理学関連授業担当教員として勤務していることを証明

します。

１．職　名

２．勤務の形態：  　常勤、　非常勤　（該当する形態に○印をつけてください）

    担当授業科目名：                                        　　　　　　　　 (   　単位）
                                                担当期間：　　　年　　　月～　　　年　　　月

    担当授業科目名：                                                         (　 　単位)
                                                担当期間：　　　年　　　月～　　　年　　　月

    担当授業科目名：                                                         (   　単位)
                                                担当期間：　　　年　　　月～　　　年　　　月

                                                機関名
                                                
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
                                                
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　名

                                                氏　名                                    印

＊年号はすべて西暦でご記入ください。
書式：D－２                                                 受付番号： No.                 

福祉心理学に関する主要研究業績

年     月　　　日 
日本福祉心理学会　理事長殿

                                                   氏　名                                    

「福祉心理士」の資格認定の審査申請にあたり、主要研究業績５編、及び概要を提出します。
　※概要は別紙(各200字程度、書式自由)に作成し、この書類(書式：D-2)に添付してください。

著書・学術論文等の表題、　　単著・共著　発表年月、     発行所、雑誌名・学会名、　　概要	
1.	
2.	
3.	
4.	
5.	
＊年号はすべて西暦でご記入ください。